上安康报啦——医共体内，用好医保基金“批示棒”
12月19日，兰溪市人民病院医共体的医保治理变革在国度卫健委主管的全国性卫生行业报《安康报》医保专版头条登载。
医共体内，用好医保基金“批示棒”
在密切型医共体建立过程中，医保基金是牵扯各方利益的纽带，庇护好基金平安性和可继续性，也是医共体安康开展所必须。自2019年起头医共体建立以来，兰溪市人民病院医共体在卫生安康和医保部分的批示下，依托医共体建立，将县、乡、村三级公立医疗机构整合为一个法人单元，构成利益配合体，医疗与医保协同开展，摸索医共体的医保同量化治理、DRG绩效评判系统建立、医保治理量量评判系统建立，不竭进步医共体的医保治理量量和医保基金利用效能。
数据展现，人民病院医共体10家成员单元的医保基金占比自2019年的14.35%提拔至2021年的19.31%，2022年上半年到达了25.21%，基金向下层倾斜，促进下层医疗机构的开展；2021年，10家成员单元医保清理结余共329.64万元，此中以签约人头包干基金结余增幅最显著，增长了142.03%；已有271个药品和9大类高价耗材施行带量摘购政策，仅心血管收架系统就节约费用469.18万元；通过医保治理变革，使诊疗更标准、群寡更称心，2021年，住院患者称心度94.15%、门诊患者称心度92.20%、员工称心度98.56%，获得优良的社会效益。
实行网格化治理
加强逼度建立
为了加强医保治理，医共体组建了医保治理委员会、医保治理中心、科室医保治理联络员三级组织架构，实行网格化医共体医保治理。医共体还组建了一收人数达70余人医保治理网格员步队。他们来自各个科室和成员单元，在医共体内实现了全笼盖。同时，医共体细化查核原则、量化查核目标，每月对科室医保工做停止测评，测评成果与评优评先、职称评审、奖惩等挂钩，以标准医保治理，进步员工参与医保治理积极性。在网格化治理的根底上，医共体系体例定了医保治理、办事收费等18项轨制，而且每2年修订一次，不竭优化参保人就诊、报销、外派处方审核等流程，改进患者就医体验。
以医保行业自律建立为挠手，将“医保基金标准利用”列进清廉病院建立重点项目。在本地医保部分的批示和协助下，医保治理中心结合监察、医务、护理、财政、摘购、信息等部分和临床专家组，常态化开展医共体范畴内的自查自纠，以标准医疗和收费行为，保障参保人权益
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开展治理研究
立异培训形式
2022年，由医保治理中心申报的“基于DRG付出体例变革下的县域医共体医保精巧化治理”研究课题（以下简称医保课题）胜利进选金华市级公益性手艺利用研究项目。该项目次要是针对县域医保基金外流严峻、下层病院医保工做多头治理、病院医保治理伶俐化建立滞后、专业人员欠缺的现状，对医共体的医保同量化治理、DRG绩效评判系统建立、医保治理量量评判系统建立停止研究，以到达进步医共体医保治理量量和治理效率、进步基金利用效能、培育提拔专业医保治理人才步队等目标。
强化培训是改变看念、同一意识、包管政策落实不走样的重要路子，也是进步临床一线医务人员治理积极性、加强其责肆意识、促使其成为医共体医保治理中不成或缺力量的有效办法。自2019年以来，医共体医保治理中心摘用现场、长途、线上等多种路子，对医共体内医务人员和治理人员停止分批、分层、分阶段的频频培训。例如，2022年11月，我们举办“金华市级陆续医学教导项目进修班”，并开设了线上的“医保大讲堂”系列讲座；关于完陈规定学时并查核合格的学员授予学分，不合格的予以补考。
推进薪酬变革
引导合理控费
兰溪市人民病院制定并施行与DRG付出体例变革配套的县域医共体绩效变革计划（后简称“计划”），强化病院运营活力。通过成立表现病院公益性特征的绩效查核机造，向营业科室、临床一线倾斜，优劳优酬、多劳多得、公允分配；科室负责人的绩效与科室功绩挂钩，发扬“领头雁”感化。
根据病区的DRG总量（所有病组RW总和）和医保病组有效点数（医保病组点数总和）计算该病区的月奖励性绩效工资；根据承旧原则，以上一年度的奖励性绩效工资总额及适宜的增长率测算出每DRG和每点数的赋值，再将收进构造比做为调剂系数，即：病区月奖励性绩效工资=科室DRG总量×点值+科室病组总点数×收进构造比×点值。通过那种绩效审定办法，引导临床合理控费、促进学科平衡开展。
计划施行过程中，医共体倡议节流开源，既要降低药品和素材、行政治理等成本收入，实现成本可控，又要进步有效办事量来增加有效收进（病例有效收进=费用总额-药品收进-耗材收进-部门查抄化验收进成本-床日成本）和人均产值。计划的施行，使医务人员薪酬在现有根底上适度增长，让员工实在享遭到医改的盈利；同时又发扬绩效的鼓励导向性，对诊疗不标准行为重点治理，标准诊疗行为，削减医保拒付和资本浪费，降低费用，减轻患者就医承担。
计划施行后，兰溪市人民病院的医保住院病例各项目标改变呈良性趋向，群寡就医承担减轻。与2020年比拟，2021年医保住院人次37067人次，增加625人；住院均匀费用7765.20元，下降540.60元；化疗相关病组均匀费用6829.05元，下降1450.54元，均匀药费4611.55元，下降1067.29元。
政策倾向下层
助力分级诊疗
跟着分级诊疗的推进，各级医疗机构的功用定位逐步合理。2021年，浙江省出台政策，在住院按DRG点数付出的根底上将浙江省首批50个病种取缔病院级别和成本系数差别，实行同病同价付出，倒逼大病院将手艺难度小的常见病、慢性病和手术后患者回流至下层；门诊自2020年起头“人头包干连系APG点数”付费试点，门诊基金总额预算治理,签约参保人的人头包干基金分配给签约医疗机构（下层卫生院和社区办事中心），结余留用、超收不补，鼓励下层开展家庭医生签约安康办事和慢病治理，进步群寡安康程度，从而削减基金收入；非签约参保人的人头基金摘用 APG手艺(门诊病例分组)，预先设定病组付出原则，费用过高要承担超收，结余则赐与奖励，从泉源上掌握费用不合理增长，制止过度诊疗。
那意味着，足够发扬医保付出的杠杆感化，下层医疗机构将获得更多的基金结余，有助于下层医疗机构的良性运转和家庭医生签约办事量量的提拔，助力分级诊疗和医共体建立，实现下层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动、优良资本可及的目标。数据展现，与2020年比力，2021年10家成员单元的办事才能提拔明显，双向转诊更顺畅，门急诊病人增长12.12%，出院病人增长25.63%，上转人次数增长22.79%、下转人次数增长31.95%，双向转诊病种中两慢病（高血压、糖尿病）转诊人次增长18.28%，占比82.99%。
根究：
医共体要发扬医保治理能动性
跟着根本医保笼盖面的扩展，病院医保病人占比在逐年增长。2021年，兰溪市人民病院医保住院病人数占比高达82.75%；非医保病人数与2020年比拟削减690人，下降1.51%。医保病人增加、非医保病人削减，病院运营受医保基金的影响也就越大。
与此同时，医保异地结算政策正在加速推进，在称心群寡异地就医需求的同时，也增加了外出就诊患者的数量，加剧了县域医保基金外流。生齿的老龄化也加剧了医保基金的出入平衡风险。在医保基金总额预付的机造下，医疗机构面对着分管基金缺口压力。若何通过精巧化治理实现医保、病院、患者三方共赢，是医共体医保治理所面对的必答题，也是一个需要持久摸索的过程。从兰溪市人民病院医共体的理论来看，打造网格化医保治理系统，进步下层医疗机构对医保基金的治理才能，有利于化解县域医保基金治理的压力和风险。
图 / 来自收集，若有侵权，联络删除
素材 / 安康报、医保办
编纂 / 党政办 唐简妮
一审 / 周丽芳
二审 / 张伟艳
三审 / 陶茂根
兰溪市人民病院医共体 鼓吹中心
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